Vesícula biliar: anatomía, fisiología y patologías

Un resumen del tema con algunos flashcards.

Vesícula biliar

Anatomía de la vesícula biliar

Generalidades

Característica: es un saco en forma de pera;

Dimensiones: De 7 a 10 cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50 mL.

Curiosidad: En una obstrucción, la vesícula puede llegar a contener 300 mL.

Divisiones anatómicas: (1) fondo, (2) cuerpo, (3) infundíbulo y (4) cuello.

Fondo de la vesícula

Es distinta de las otras partes, pues es formada por mayoría de músculos lisos. 

Cuerpo de la vesícula

Es constituida por tejido elástico.

Riego anatómico

Arteria cística irriga a la vesícula. En ≥ 90% es una rama de la arteria hepática derecha.

La arteria cística se divide en dos, anterior y posterior, cuando llega a la vesícula biliar.

Alteraciones del riego arterial:

Histología

La vesícula biliar está recubierta por epitelio cilíndrico alto y único.

Conductos biliares

Conducto hepático derecho

Conducto hepático izquierdo

Conducto hepático común

Conducto cístico

Colédoco 

Conducto cístico

Alteraciones anatómicas del conducto cístico:

Fisiología de la vesícula biliar

Formación y composición de la bilis

La producción de bilis es hecha de manera continua por el hígado.

Producción diaria: de 500 a 1000 mL.

Composición de la bilis: (1) agua, (2) electrólitos, (3) sales biliares, (4) proteínas, (5) lípidos y (6) pigmentos biliares. El pH es neutro.

Como se incrementa la cantidad de bilis en la vesícula biliar: la bilis fluye desde el hígado a través de los conductos hepáticos, pero cuando el esfínter de Oddi está intacto, el flujo de bilis se dirige a la vesícula biliar.

Bilis en el intestino: casi 95% de la bilis es absorvida en el intestino y regresa al hígado por el sistema venoso portal. Próximo de 5% se excreta en la heces.

Función de la vesícula biliar

Absorción: alrededor de 80% de la bilis que secreta el hígado son almacenados en la vesícula biliar.

Esfínter de Oddi

Es es esfínter de Oddi que hace los siguientes: (1) regula el flujo de bilis al duodeno, (2) evita la regurgitación del contenido duodenal y (3) deriva bilis a la vesícula biliar.

Estudios diagnósticos 

Estudios por imágenes

Gamagrafía biliar

Colangiografías transhepáticas y retrógrada endoscópica (ERC)

Ecografía

Ecografía endoscópica

Tomografía computarizada (CT)

Resonancia magnética

Estudios serológicos

Hemograma

Enfermedades por cálculos biliares

Factores de riesgos

Ciertos estados de salud predisponen el desarrollo de cálculos biliares: (1) obesidad, (2) embarazo, (3) factores dietéticos, (4) enfermedad de Crohn, (5) resección ileal terminal, (6) operación gástrica, (7) esferocitosis hereditaria, (8) enfermedad de células falciformes y (9) talasemia.

Las mujeres tienen tres veces más chances de tener cálculos biliares.

Familiares de primer grado de pacientes con cálculos tiene dos veces más chances de tener cálculos biliares.

Patogenia

Los cálculos se forman por insolubilidad de elementos sólidos que generalmente son colesterol, pero pueden ser de pigmento.

Semiología y presentación clínica

Sintomatología general

No hay síntomas para la mayoría de los pacientes con cálculos biliares.

Patologías

Los problemas con cálculos biliares pueden desencadenar las siguientes enfermedades: (1) colecistitis aguda, (2) coledocolitiasis con o sin colangitis, (3) fístula colecistoduodenal, (4) colecistoentérica causante de íleo por cálculo biliar y (5) carcinoma de la vesícula biliar.

Colecistitis crónica (cólico biliar)

Características principales

Dolores recurrentes en cuadrante superior derecho del abdomen.

Etiología

La obstrucción del conducto cístico genera el dolor de la enfermedad.

Semiología y presentación clínica

Sintomatología

Principal síntoma: dolor en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho.

El dolor se irradia a la parte superior derecha de la espalda o entre las escápulas.

El dolor es episódico.

Náuseas y vómitos pueden acompañar.

Examen físico

Palpación: hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho durante un episodio de dolor.

Estudios diagnósticos

Estándar: ecografía abdominal.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Evitar grasas en la dieta o comidas abundantes.

Tratamiento quirúrgico

Para personas con cálculos biliares que generan síntomas se recomienda hacer la colecistectomía laparoscópica electiva.

Colecistitis aguda

Patogenia

Los cálculos biliares são de 90 a 95% los mecanismos de la colecistitis aguda.

Un tumor es ≤ 1% de veces el mecanismo de la colecistitis aguda.

Semiología y presentación clínica

Historia clínica

Cerca de 80% de los pacientes con colecistitis aguda ya tiene antecedentes de colecistitis crónica.

Sintomatología

Dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio que irradia a la parte superior derecha de la espalda o al área interescapular.

Anorexia;

Náuseas y vómitos;

Signos

Fiebre; rehusa a moverse ya que el proceso inflamatorio afecta al peritoneo parietal.

Ictericia: sugiere cálculos en el colédoco.

Examen físico

Palpación

Hipersensibilidad y resistencia focal en el cuadrante superior derecho.

Signo de Murphy: detención de la inspiración con la palpación profunda del área subcostal derecha.

Estudios diagnósticos

Hemograma

Leucocitosis leve a moderada (12k a 15k células/mm3)

Leucocitosis grave (> 20k células/mm3) sugiere colecistitis complicada como la forma gangrenosa, perforación o colangitis concomitante.

Estudios de imágenes

Ecografía: es el más útil. Tiene sensibilidad y especificidad de 95%.

Gammagrafía biliar: es útil en casos atípicos.

Diagnóstico diferencial 

Úlcera péptica con o sin perforación

Pancreatitis

Apendicitis

Hepatitis

Isquemia del miocardio

Neumonía

Pleuritis

Herpes zoster del nervio intercostal.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Los pacientes que presentan colecisitis aguda necesitan líquidos por vía intravenosa, antibióticos [contra gramnegativos aerobios y anaerobios] y analgesia.

Tratamiento quirúrgico

Colecistectomía: tratamiento definitivo.

Coledocolitiasis⁠

Características: los cálculos pueden ser: (1) pequeños o grande; (2) únicos o múltiples.

Epidemiología

Solamente de 6 a 12% de los individuos con cálculos en la vesícula biliar desarrollan coledocolitiasis.

Cerca de 25% de los enfermos son mayores de 60 años.

Semiología y presentación clínica

Historia clínica

Dolor de un cálculo en el conducto colédoco es muy parecido con el dolor del conducto cístico.

Sintomatología

El dolor (síntoma) y la ictericia (signo) pueden ser intermitentes.

Examen físico

Se encuentra hipersensibilidad epigástrica o en el cuadrante superior derecho.

Se encuentra ligera ictericia.

Estudios diagnósticos 

Hemograma

En dos tercios de los enfermos hay incremento de: (1) bilirrubina, (2) fosfatasa alcalina y (3) transaminasas séricas.

En un tercio de los casos no hay alteraciones en las pruebas químicas hepáticas.

Estudios por imágenes

Ecografía: es útil, pero se debe tener en cuenta el siguiente escenario para sospechar de cálculos en el colédoco: (1) cálculos biliares, (2) ictericia, (3) dolor biliar, (4) colédoco dilatado [> 8 mm de diámetro] en la ecografía.

Colangiografía de resonancia magnética (MRC).

Colangiografía endoscópica: es el estándar para realizar el diagnóstico de cálculos en el colédoco.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

Esfinterotomía con eliminación ductal de los cálculos seguida de colecistectomía laparoscópica.

Colangitis

Resumen general: principal complicación de los cálculos en el colédoco. La segunda complicación es la pancreatitis por cálculos biliares.

Definición

Colangitis es una infección bacteriana ascendente vinculada con la obstrucción total o parcial de los conductos biliares.

Fisiología

La bilis hepática es estéril y en su constitución hay presencias de inmunoglobulinas. El ambiente de los conductos biliares son, normalmente, estériles pues el flujo continuo de la bilis tiene sustancias antibacterianas [las inmunoglobulinas].

Etiología

Obstrucción total o parcial del flujo de la bilis en los conductos biliares.

Patogenia

Cuando se obstruye el flujo de la bilis,  la contaminación bacteriana se queda facilitada, pues las sustancias antibacterianas presentes en la bilis no logran llegar en su destino final.

Hay varios mecanismos productores de la enfermedad registrados: (1) la principal es la obstrucción por cálculos biliares; (2) estonosis benignas y malignas; (3) parásitos.

Semiología y presentación clínica

Historia clínica

La historia clínica, examen físico y el hemograma es suficiente para sugerir el diagnóstico, pero se puede pedir ecografía para complementar.

Estudios diagnósticos

Hemograma

Leucositosis

Hiperbilirrubinemia

Aumento de la fosfatasa alcalina

Aumento de las transaminasas

Estudios de imágenes

Ecografía: es útil.

Colangiografía retrógrada endoscópica (ERC): estudio diagnóstico estándar para colangitis.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

(Inicial) el tratamiento se inicia  con antibioticoterapia y reanimación con líquidos por vía intravenosa.

Pronóstico

Tasa de mortalidad es de 5%.

Referencias

Capítulo 32 - Vías biliares - Schwartz Principios de Cirugía 10ª Edición

Resumen y flashcards

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